Un avis du services d'Infectiologie de Grenoble sera retourné à votre médecin traitant.
Voyageur
Votre nom et prenom :
Nombre d' adulte(s)
Nombre d' enfant(s)
Age(s) :
(ex: 45/42/20/...)
Médecin traitant
Nom du medecin traitant :
Adresse :
Fax :
Informations concernant le voyage
Destination :
Durée séjour :
Date de départ :
jj/mm/aaaa
Conditions séjour : Famille :
Ami :
Professionnel :
Hôtel :
Itinérant(sac à dos) :
Nuitées en Jungle :
Oui
Non
Vaccin à jour : Fièvre Jaune
Oui
Non